介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

　　介護老人福祉施設の指定基準等の概要及び指定申請に必要な様式は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

＜下記内容については今後更新します＞
１　指定基準等の概要

指定基準【介護老人福祉施設】.doc 89KB

　

指定基準【ユニット型介護老人福祉施設】.doc 84KB

人員基準及び設備基準の概要【介護老人福祉施設（ユニット型以外（従来型））】.doc 50KB

人員基準及び設備基準の概要【介護老人福祉施設（ユニット型）】.doc 53KB

設備基準チェックリスト（参考）【ユニット型以外（従来型）】.xls 39KB

設備基準チェックリスト（参考）【介護老人福祉施設設備基準（ユニット型）】.xls 44KB

留意事項通知（居宅サービス（短期入所、特定施設含む）、施設サービス）.pdf 554KB

※現行制度・・・・左側に記載（右側は令和３年３月までの制度）
　

介護サービス関係Ｑ＆Ａ集について
「社会福祉施設等の立地に関する指導要綱」について（土砂災害危険箇所等）（厚政課ホームページ）
「福祉・医療施設防災マニュアル作成指針」について（厚政課ホームページ）　　　

参考：自己点検表の様式



２　事業者チェック表

事業者チェック表《介護老人福祉施設》.xls 33KB

　　　　　　　　
　※すべての書類が揃っているか、ご確認ください。
　※申請時には、事業者チェック表も提出してください。

３　申請様式

１　指定申請書（R3.4～）.xls 53KB

７　施設（建物）の平面図.xls 15KB

８　部屋別面積一覧表.doc 56KB

９　施設（建物）の設備及び備品の概要.xls 19KB

１０　施設の管理者の経歴書.xls 24KB

１２　入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls 25KB

１３　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 39KB

１３　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xls 17KB

１５　誓約書（特養）【令和３年４月版】.doc 35KB

１６　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls 28KB

１９　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）.xls 79KB

２０　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB

２０　栄養マネジメント体制に関する届出書.xls 17KB

２０　日常生活継続支援加算に関する届出書.xls 17KB

２０　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xls 22KB

２０　看護体制加算に係る届出書.xls 16KB

２０　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls 20KB

２０　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xls 16KB

２０　看取り介護体制に係る届出書.xls 16KB

２０　褥瘡マネジメントに関する届出書.xls 16KB

　

２０　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xlsx 22KB

２０　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 95KB

２１　他法令に関する状況の申出書.xls 37KB

２５　【別紙１】（確認票）社会保険等への加入状況について.docx 29KB

　　　　　
　※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。


４　書類作成上の留意事項

書類作成上の留意事項等【介護老人福祉施設】.doc 63KB

（記入例）１　指定申請書（R3.4～）.xls 86KB

（記入例）８　部屋別面積等一覧表.doc 60KB

（記入例）９　施設（建物）の設備及び備品の概要.xls 32KB

（記入例）１０　施設の管理者の経歴書.xls 34KB

（記入例）１２　入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls 29KB

（記入例）１３　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 86KB

（記入例）１５　誓約書（特養）【令和３年４月版】.doc 44KB

（記入例）１６　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls 35KB

（記入例）１９　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）.xls 82KB

（記入例）２０　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 32KB

（記入例）２０　栄養マネジメント体制に関する届出書.xls 73KB

（記入例）２０　看護体制加算に係る届出書.xls 47KB

（記入例）２０　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xls 75KB

（記入例）２０　看取り介護体制に係る届出書.xls 81KB

（記入例）２０　褥瘡マネジメントに関する届出書.xls 69KB